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過度醫(yī)療與過度檢查作為一種不良醫(yī)療行為，長期以來是引發(fā)醫(yī)療糾紛主要原因之一。過度醫(yī)療增加了患者的醫(yī)療開支，使得很多患者雪上加霜，同時(shí)也激化了醫(yī)患矛盾，有損醫(yī)療工作者社會(huì)形象，當(dāng)社會(huì)上充斥著負(fù)面的評(píng)價(jià)時(shí)，又會(huì)導(dǎo)致優(yōu)秀的人才從醫(yī)的意愿銳減，進(jìn)一步加劇醫(yī)療資源匱乏的問題。

在我國《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》以及新《醫(yī)師法》中，都對(duì)過度醫(yī)療做出明文規(guī)定：

(資料圖)

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條、第五點(diǎn)：

應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥……

在新醫(yī)師法中，也明確規(guī)定：

一、不得對(duì)患者實(shí)施過度醫(yī)療。

二、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

如果違反診療規(guī)范，對(duì)患者實(shí)施不必要的檢查、治療造成不良后果，情節(jié)嚴(yán)重的，會(huì)責(zé)令醫(yī)師暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

過度醫(yī)療/檢查，究竟如何界定

過度醫(yī)療，專家這樣界定：

對(duì)于“過度醫(yī)療”的定義，目前學(xué)者杜治政的觀點(diǎn)得到學(xué)術(shù)界的大多認(rèn)可，即“過度醫(yī)療是由于多種原因引起的超過疾病實(shí)際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過程”。

該定義有兩個(gè)要點(diǎn)：一是這種診斷和治療對(duì)于該疾病是多余的、不必要的，甚至是有害的；二是過度醫(yī)療是一種行為或過程，不是指還未成為實(shí)踐的診療計(jì)劃或設(shè)想。

過度檢查，在民法典中這樣規(guī)定：

第一千二百二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。

從實(shí)踐來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施過度檢查主要有兩種情形，一種是本來不需要檢查而要求患者檢查，另一種則是本來可以用簡單診療技術(shù)進(jìn)行檢查卻要求患者采用成本高的復(fù)雜診療技術(shù)進(jìn)行檢查。

為了更加清晰地理解和界定過度醫(yī)療行為的邊界，需要對(duì)過度醫(yī)療與相關(guān)的適度醫(yī)療、防御性醫(yī)療等名詞加以辨析和甄別：

1、適度醫(yī)療

從法律角度出發(fā)，適度醫(yī)療是指醫(yī)方根據(jù)醫(yī)療合同約定或法律規(guī)定，從社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平出發(fā)，以現(xiàn)有技術(shù)、水平實(shí)施的符合疾病治療實(shí)際需要的醫(yī)療活動(dòng)。適度醫(yī)療與過度醫(yī)療是一對(duì)相對(duì)概念，其要求醫(yī)務(wù)人員在遵循執(zhí)業(yè)要求的前提下，基于現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù)，承擔(dān)應(yīng)有義務(wù)，為患者提供合理、適當(dāng)?shù)臋z查、治療方案、治療過程及保健。此處的合理、適當(dāng)并不是絕對(duì)的，要根據(jù)不同的國家社會(huì)發(fā)展情況、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力情況、醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平的情況而決定。醫(yī)療人員要出于患者的個(gè)性考慮，運(yùn)用應(yīng)當(dāng)具備的醫(yī)學(xué)知識(shí)，具體問題具體分析。

2、防御性醫(yī)療

1978年，美國學(xué)者Tancredi首次提出了“防御性醫(yī)療”的概念，它一般是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中為了進(jìn)行自我保護(hù)、避免醫(yī)療糾紛和訴訟所進(jìn)行的“偏離規(guī)范化服務(wù)準(zhǔn)則的醫(yī)療行為”。具體而言，目前的防御性治療包括三種類型，一是積極型防御治療，指醫(yī)生主動(dòng)增加會(huì)診次數(shù)、增加對(duì)患者的檢查數(shù)量等，盡可能避免出現(xiàn)失誤和差錯(cuò)。顯然，這種方式將會(huì)給患者帶來更多的負(fù)擔(dān)并造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)；二是消極型防御治療，指的是為了避免風(fēng)險(xiǎn)而不收治病人，這必將造成醫(yī)療人員與患者的矛盾增加；最后是較為常見的醫(yī)療同意書制度，即在患者承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)、高支出時(shí)以書面形式進(jìn)行通知并征得其同意。學(xué)界普遍認(rèn)為，防御性醫(yī)療是一種不符合醫(yī)學(xué)精神、醫(yī)學(xué)準(zhǔn)則的為了規(guī)避醫(yī)療者自身風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為。結(jié)合來看，這三種類型中的積極型防御治療無故增加了患者所要承受的負(fù)擔(dān)，已經(jīng)超過了正常醫(yī)療的必要程度，客觀上極有可能造成患者的人身財(cái)產(chǎn)損害，因此應(yīng)該歸類于過度醫(yī)療行為。

不過醫(yī)療行業(yè)具有其特殊性，主要表現(xiàn)在疾病的不確定性和診療措施的多樣性，這也導(dǎo)致在實(shí)踐中對(duì)適度檢查和過度檢查實(shí)際上難以有一個(gè)明確的界限，對(duì)其進(jìn)行認(rèn)定其實(shí)是一個(gè)非常專業(yè)的問題，需要通過專業(yè)鑒定來確認(rèn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在明顯違反了法定的義務(wù)，背離了適度檢查的要求而造成檢查顯著超量，才可能被認(rèn)定為過度檢查。

過度醫(yī)療/過度檢查的具體行為

在醫(yī)保經(jīng)辦部門進(jìn)行醫(yī)保檢查過程中，總結(jié)出了過度醫(yī)療以及過度檢查的違規(guī)情形：

1. 違反臨床用藥常規(guī)和聯(lián)合用藥原則不合理或超范圍、超劑量的用藥；或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有意使用高價(jià)藥品。

2. 不合理或超常規(guī)量使用一次性耗材；有意使用高值耗材。

3. 參保患者在治療期間，無明顯指征，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行同一項(xiàng)目或類似項(xiàng)目多次檢查；同一患者短期內(nèi)多次住院且接受重復(fù)或類似檢查的。大型設(shè)備診查能夠一次確診，卻重復(fù)使用其他大型設(shè)備診查同種疾??；或有意選擇費(fèi)用高的輔助檢查。

4. 違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、手術(shù)分級(jí)和安全核查制度，放寬或降低手術(shù)指征實(shí)施手術(shù)治療或頻繁進(jìn)行同一種醫(yī)療技術(shù)（包括理療、康復(fù)項(xiàng)目；靜點(diǎn)或肌注藥物、搶救、血?dú)夥治觥⒊槿》e液等特殊操作除外）。

5. 其他可以認(rèn)定為過度診療的情況。

比如：

1、一次住院多次檢查血栓彈力圖，收取多次”血栓彈力圖試驗(yàn)“費(fèi)用；

2、超聲診療中心開展”四肢血管彩色多普勒超聲“、”頸部血管彩色多普勒超聲“，”顱內(nèi)段血管彩色多普勒超聲“項(xiàng)目時(shí)，將”淺表器官彩色多普勒超聲“項(xiàng)目組套一起在收費(fèi)。

3、一個(gè)高血壓病人，血壓升高引起的頭疼，醫(yī)生給做了頭顱的CT 甚至有時(shí)候給做頭顱核磁，甚至把頭顱血管MRA都給做了，這其實(shí)就是一種非必要的檢查，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者臨床大夫會(huì)以防止出現(xiàn)高血壓引起的腦部疾病為由為患者去做這些檢查，這其實(shí)就是一種預(yù)防式檢查，也屬于一種過度檢驗(yàn)。

4、在醫(yī)保飛行檢查某院過程中，發(fā)現(xiàn)尿適用于泌尿科、腎病科、產(chǎn)科及腎臟病變患者的沉渣定量檢查，在某院所有科室入院患者均做了該項(xiàng)檢查，部分患者無指征，涉嫌過度檢查。

過度醫(yī)療/過度檢查如何避免

醫(yī)院管理者層面

1.將績效與“創(chuàng)收”脫鉤

切斷醫(yī)務(wù)人員收入分配與科室經(jīng)濟(jì)收入的直接掛鉤關(guān)系、切斷醫(yī)務(wù)人員收入分配與處方、檢查、耗材等收入的直接掛鉤關(guān)系。

同時(shí)將八要素納入醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部績效考核和分配，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。這八個(gè)綜合考慮的要素是：崗位工作量、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、成本控制、醫(yī)藥費(fèi)用控制、病種及手術(shù)難易度、臨床科研教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

同時(shí)將將均次費(fèi)用、藥占比、耗占比三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行長期監(jiān)測和考核，指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的進(jìn)行績效扣除，對(duì)控制得當(dāng)?shù)目剖疫M(jìn)行績效獎(jiǎng)勵(lì)。

只有切斷“創(chuàng)收”與績效掛鉤這只“隱形”的手，醫(yī)生的診療行為才會(huì)不受利益驅(qū)動(dòng)，大大降低“大開檢查”、“大開藥品”的發(fā)生概率。

2.建設(shè)健全的醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

通過建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，對(duì)合理用藥、合理使用抗菌藥物加強(qiáng)管理，對(duì)于不合理的檢查以及藥品使用利用信息化予以提示或攔截，對(duì)極其惡劣的“過度醫(yī)療”的醫(yī)生個(gè)人或科室進(jìn)行公開通報(bào)批評(píng)。

建立院內(nèi)的臨床路徑管理制度，對(duì)常見病和多發(fā)病實(shí)行臨床路徑管理，培訓(xùn)臨床醫(yī)生嚴(yán)格遵循臨床路徑指導(dǎo)原則，規(guī)范路徑管理；并將臨床路徑作為醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)院管理的工具，用于規(guī)范常見病和多發(fā)病的診療行為。

同時(shí)積極上報(bào)醫(yī)療不良事件，形成院內(nèi)醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理方案以及患者投訴應(yīng)急處理方案。

醫(yī)務(wù)人員層面

醫(yī)生要做到充分尊重患者的尊重人的生命和健康，嚴(yán)格遵循醫(yī)療循證指南以及用藥說明。當(dāng)醫(yī)師面臨沒有指南，沒有規(guī)范，又需要病人使用的時(shí)候，也應(yīng)該通過法定的醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)的程序進(jìn)行討論，還有倫理委員會(huì)，患者同意，那么同時(shí)還可以有上級(jí)醫(yī)師的聯(lián)診，多學(xué)科的會(huì)診來支持醫(yī)師做出這個(gè)判斷和治療的選擇。

同時(shí)在醫(yī)患認(rèn)知不對(duì)等的情況下，存在將“告知不充分”誤認(rèn)為是過度醫(yī)療的情況?！睹穹ǖ洹返谝磺Ф僖皇艞l，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十三、十六條，均規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員有告知義務(wù)。

因此，醫(yī)生在實(shí)施醫(yī)療行為前，特別是在特殊檢查、特殊治療前，或者涉及較大數(shù)目的醫(yī)療支出時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)與患方的溝通，讓患者和家屬充分了解醫(yī)療行為的必要性。

聲明：文章內(nèi)容來源于魚峰法治：【以案說“典”】如何判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施了“過度檢查”？《陳武略：過度醫(yī)療行為侵權(quán)責(zé)任研究》，作者：陳武略，界面新聞：《醫(yī)師法草案再提不得實(shí)施過度醫(yī)療，如何界定仍是難題》，作者：張倩楠，醫(yī)管新世界。文章著作權(quán)屬原創(chuàng)者所有，不代表本微信公眾號(hào)立場。如涉著作權(quán)事宜請聯(lián)系刪除。